Дело врачей

Частные стоматологические клиники, как правило, внешне мало чем отличаются друг от друга -- одни и те же кресла, рентгеновские аппараты, бормашины, стандартный штат сотрудников. Но есть у таких заведений общая беда -- на столичном рынке их слишком много.

Сергей Кардановский, гендиректор сети стоматологических клиник "Дента Вита": Клиники разных компаний отличаются друг от друга только красотой стен, а так они оказывают типовой набор услуг терапии, ортопедии, пародонтологии, имплантации. Я считаю, что стены -- это важная составляющая клиники, но отнюдь не главная. Если у нас есть лишние деньги, мы лучше закупим оборудование или комплектующие, чем установим в клинике какой-нибудь фонтан. Ничего принципиально нового в технологиях в стоматологии пока не появляется, так что в деле клиники могут отличаться только маркетинговыми ходами. К примеру, для того чтобы кресла не простаивали, мы ввели систему скидок (до 50%), которая работает в том случае, если клиент пришел не в прайм-тайм, а в неудобное для большинства клиентов время.

Кроме внутреннего антуража и маркетинга клиники, понятно, отличаются друг от друга еще и квалификацией персонала. На московском рынке труда предлагают свои услуги не только местные стоматологи, но и специалисты из других регионов России и стран СНГ (в основном с Украины и из Молдавии). В обычной московской клинике зарплата дантиста состоит из ставки и доли в обороте кресла (рабочего места), а иногда и вовсе только из этой доли -- как правило, размером в 20-25%. "Гастарбайтеры" же, чей профессиональный уровень зачастую не слишком высок (столичные специалисты, впрочем, тоже бывают разные), готовы работать и за меньший процент. Между тем зарплата персонала, как и арендная плата, относится к основным статьям расходов стоматологических клиник -- то есть появляется соблазн повысить рентабельность в ущерб качеству.

Нередко в клиниках возникают производственные конфликты, когда врач, успевший обрасти клиентурой, требует радикального повышения зарплаты, грозя в противном случае уйти к конкурентам или открыть собственный бизнес. Что часто и происходит. А ведь работодатель мог крупно потратиться на дополнительное обучение этого своего сотрудника. В общем, дантист -- субъект очень капризный, что частный, что "государственный". Кстати, многие полагают, что стоматологам в государственных клиниках, как и инспекторам ГИБДД, зарплату можно вообще не платить, поскольку они имеют значительный доход, идущий мимо кассы.

Сергей Кардановский: Стоматологи, воспитанные советским Минздравом,-- это не врачи, это -- особая каста. Они сначала видят кошелек и лишь потом проблему клиента. Пациент еще не успел зайти в кабинет, а стоматолог уже вычисляет, на сколько его можно "развести". Эти стоматологи не занимаются лечением пациента, они занимаются "санированием населения".

Фото: ДМИТРИЙ ЛЕКАЙ

Предел мечтаний для многих стоматологов -- свое собственное "кресло", или, другими словами, собственный кабинет, в котором это кресло находится. То есть поднакопить деньжат и уйти из частной или государственной клиники на вольные хлеба. Во многих случаях дантисту это вполне по силам: на современное стоматологическое оборудование кабинета экономкласса должно хватить $12-14 тыс.

Средняя зарплата врача-стоматолога составляет в Москве около $1,5 тыс. В государственной системе здравоохранения тарифная сетка предполагает зарплату в 3 тыс. руб. В результате коммерческой деятельности госклиник официальный доход с учетом различных премий и надбавок все равно не превышает 10 тыс. руб. Заметим, однако, что, по оценкам экспертов, потолок дохода (не официального, а фактического) и в частных, и в государственных клиниках составляет $4-5 тыс.-- денег на личный кабинет хватит, но стоит ли его в данном случае открывать?

Интересно, что американские дантисты зарабатывают в среднем $8,5-9 тыс.-- довольно прилично по меркам США. Это связано с тем, что в американской стоматологии не существует госсектора и пациенту, хочешь не хочешь, приходится пользоваться дорогими услугами частников.

Государство против частника

Валерий Леонтьев, главный стоматолог России: В США вообще нет государственных стоматологических клиник, а есть система добровольного страхования. В некоторых европейских странах происходит то, что у нас называется "монетизацией льгот",-- каждому гражданину выдается какая-то фиксированная сумма на лечение, и он уже сам решает, как ею распорядиться. Так происходит, к примеру, в Великобритании, где каждому на оплату услуг стоматолога выделяется около £400 в год. В большинстве стран эта отрасль медицины как весьма дорогостоящая отпущена на свободу, на откуп страховщикам.

Фото: АЛЕКСАНДР МЯКИШЕВ

Валерий Леонтьев:"Конкуренция между частными и государственными клиниками вполне здоровая"

В результате отсутствия системы обязательного медицинского страхования (ОМС) сейчас у 108 млн жителей США (в 2000 году численность населения там составляла около 280 млн человек) нет медицинских страховок, позволяющих им пользоваться всеми достижениями стоматологии. Американский ребенок, родители которого не позаботились о таком полисе, в 2,5 раза реже посещает зубного врача, нежели застрахованный.

В России ситуация несколько иная. По сведениям Владимира Гераркина, гендиректора консалтинговой компании DMG, только 10-15% россиян пользуется услугами частной стоматологии, остальные либо вообще не лечат зубы, либо обращаются в государственные учреждения по договору ОМС.

Что касается добровольного медицинского страхования (ДМС), то почти весь оборот этого рынка обеспечивают корпоративные договоры. При этом в Москве они предусматривают оказание стоматологических услуг где-то в 40% случаев: многие компании считают это непозволительной роскошью для своих сотрудников или же имеют ведомственную стоматологическую клинику. Или просто не доверяют страховщику, который указывает, где именно лечиться, и предпочитают иметь дело непосредственно с проверенной клиникой. При этом юрлица в среднем на четверть наполняют бюджеты московских клиник, а в некоторых (в "Дента Вита", к примеру) доля "опта" в общем объеме оказанных услуг доходит до 70%.

По данным DMG, обслуживанием пациентов по договорам ДМС занимаются сейчас 23,3% клиник, причем со страховыми компаниями работают преимущественно стоматологические сети и лишь около 2,5% отдельных клиник города, большинство из которых является крупными, давно действуют на рынке. По мнению многих экспертов, сектор корпоративного страхования уже поделен, его возможности весьма ограничены: компании не особенно расположены страховать своих сотрудников, а самые лакомые клиенты давно разобраны.

К системе же ОМС частные клиники практически не имеют отношения, и государственные монстры-конкуренты вызывают у них по большей части раздражение. По мнению частных операторов, "государственники" демпингуют, оказывают населению некачественные услуги и не несут никакой ответственности за результаты своей работы.

Сергей Кардановский: На самом деле гарантии государственная поликлиника дает. Но что это за гарантии? Гарантии того, что вы будете 20 раз ставить одну и ту же пломбу и столько же раз имплантировать один и тот же зуб? Отказать вам они не могут, никуда не денутся -- будут лечить. Но и никакой ответственности за качество услуги поликлиника не несет, поэтому вас будут лечить долго и плохо.

Нелюбовь коммерсантов к госзаведениям объяснима. По данным экспертов, последние годы наблюдается снижение доходности и инвестиционной привлекательности стоматологического бизнеса. Инфляция, рост цен на энергоносители и коммунальные услуги, рост курса евро, обусловивший удорожание расходных материалов, оборудования и комплектующих, растущие издержки на зарплату персонала и аренду помещений -- в условиях жесткой конкуренции клиники не могут компенсировать все это повышением цен на услуги, так как опасаются снижения спроса.

Фото: ГРИГОРИЙ СОБЧЕНКО

Владимир Гераркин:"Рентабельность стоматологического бизнеса не превышает 15%"

В общем количестве столичных стоматологических учреждений государственных клиник не более четверти, но на их площадях расположено около двух третей производственных мощностей. На фоне многоэтажных госзаведений частные клиники смотрятся карликами.

Владимир Гераркин: Частный московский стоматологический рынок, на котором работает более 900 клиник, не монополизирован. Самый крупный оператор имеет на нем долю не более 3%. В этих условиях никто не решается поднять цены на свои услуги, боясь потерять клиентов. А между тем стоимость оборудования выросла, арендная плата и тарифы на электроэнергию тоже. В связи с чем заметно упала рентабельность бизнеса, которая в среднем уже не превышает 15%. Это раньше затраты на открытие клиники можно было отбить за 3-3,5 года, а теперь срок увеличился вдвое. При этом коммерческие тарифы в государственных клиниках уже подобрались к нижнему ценовому сегменту частных клиник. А ведь госклиники имеют бюджетное финансирование, финансирование из фонда ОМС, налоговые льготы, льготы по оплате коммунальных услуг, не платят за землю и имущество.

Вместе с тем ряд заинтересованных лиц полагает, что после ликвидации стоматологического госсектора может остаться без зубов неплатежеспособное население России, которое сейчас лечится по системе ОМС. Государство же, с одной стороны, не в состоянии обеспечить врачам достойную зарплату, а с другой -- запретить им заниматься "частным извозом".

Валерий Леонтьев: Конкуренция между частными и государственными клиниками вполне здоровая -- одни вынуждены снижать цены за предоставленные услуги, другие вынуждены их повышать -- дотаций не хватает. Главное, что у человека есть выбор, в какую клинику идти. Государственные клиники к тому же могут работать "по валу" и снижать тарифы, а не только пользоваться налоговыми льготами.

Между тем перспектива приватизации государственных клиник вполне реальна. Уже зондируется общественное мнение, и от того, как население отнесется к этой затее, зависит принятие федерального закона "О государственных гарантиях медицинской помощи". В статье шестой проекта этого документа в перечне "гарантированных видов медицинской помощи" отсутствует такая позиция, как "лечение кариеса и протезирование зубов у взрослых (старше 18 лет)" -- можно считать, что здесь подразумевается отсутствие бюджетного финансирования стоматологических госклиник, в результате чего вполне возможно их банкротство и (или) приватизация.

Насколько интересна частным операторам рынка перспектива участия в приватизации государственных зубоврачебных заведений? По всей видимости, формат госклиник малопривлекателен для бизнеса, их не способны переварить даже крупные сетевики.

Виктор Кисин, президент компании "Мастердент" (26 клиник): Мы, конечно, заинтересованы в участии в приватизации госклиник, если она будет происходить. Вопрос только в том, о каких именно клиниках идет речь. Клиники размером с аэродром нам не нужны. Окупаемый формат -- это площадь в 200-250 кв. м, а большая часть государственных клиник имеет площадь 3-4 тыс. кв. м. Такие учреждения невозможно выкупить или взять в аренду, не меняя их профиля. Этот формат подходит исключительно для государственной системы здравоохранения.

Получается, что упомянутые "аэродромы" ждет судьба зданий исследовательских институтов, домов культуры, "лишних" школ и детских садов, то есть неплатежеспособных храмов науки, образования и соцкультбыта.

Фото: СЕРГЕЙ МИХЕЕВ

Виктор Кисин:"Клиники размером с аэродром нам не нужны"

Валерий Леонтьев: Госклиники располагаются, как правило, в хороших, людных местах, их помещения находятся в приличном состоянии. Предположим, что вы решили перекрыть бюджетное финансирование этих клиник и по сути заняться их приватизацией (такой законопроект появился года два с половиной назад и время от времени обсуждается). Кто купит эти клиники, учитывая, что по закону они будут продаваться с аукциона? Не думаю, что они сохранят свой профиль, в результате мы просто развалим государственную систему стоматологии. В постепенном переходе клиник от государства к бизнесу ничего плохого нет, нужно просто побеспокоиться о надлежащей форме собственности и профиле учреждения. К примеру, недавно вышел любопытный закон о концессиях. Вот если будущий владелец клиники будет заключать договор с государством на 30-50 лет на условии бесплатного лечения самого бедного населения, то такой переход будет правильным.

Местечковый бизнес

Любопытно, что к сравнительно большим частным стоматологическим сетям их менее крупные коллеги относятся примерно так же, как сетевики -- к государственным клиникам, то есть как к загадочным неповоротливым монстрам.

Дмитрий Полилов, директор компании Zub.ru (две клиники): Когда у тебя не две клиники, а двадцать две, очень сложно контролировать качество работы в каждой из них. Далеко не всем интересно развивать большие сети. После введения в эксплуатацию четырех-пяти клиник владелец может задуматься, а стоит ли открывать очередную? Не лучше ли будет вместо нее открыть, скажем, косметический салон?

Между тем частная стоматология была и остается по сути местечковым бизнесом, годовой оборот даже самых крупных операторов не превышает $15 млн (весь московский рынок оценивается где-то в $550 млн). Открыть новую клинику не то что в соседнем регионе, а в соседнем округе столицы считается довольно сложной задачей; есть сети, которые действуют только в центре Москвы или в одном-двух округах и за пределы этого ареала выходить не хотят. Сегодня только один сетевой оператор -- "Мастердент" намерен осваивать помимо столицы еще и регионы. Положительного опыта проникновения из Питера в Москву или наоборот тоже практически нет. Правда, около четырех лет назад известная питерская сеть Medi открыла в Москве свою клинику, но вторую пока открывать не спешит.

Виктор Кисин: Мы собираемся выходить за пределы Москвы и Московской области. Уже сейчас занимаемся поиском квалифицированного (проработавшего по специальности не менее пяти лет) персонала и решаем проблему с помещениями в Саратове, Курске, Ульяновске.

Но это пока только намерения, да и пример это единичный. Одной из причин местечкового развития частной стоматологии, по мнению многих операторов рынка, является дороговизна рекламы. Понятно, почему основными средствами доставки информации потенциальному потребителю дантисты выбрали радио и щиты в метро...

Сергей Кардановский: Стоматология -- это малый бизнес. Для того чтобы расширяться, нужно как минимум предусмотреть расходы на рекламу, а она для нас очень дорога. Это одна из основных причин, по которой в России пока не появляются частные операторы национального масштаба. У нас не имиджевая реклама, мы даем телефоны на радиостанции, а потом отслеживаем количество звонков, которые пришли после выхода каждого рекламного ролика.

Сколько же стоит развитие этого малого бизнеса?

По данным Владимира Гераркина, для того чтобы открыть полноценную клинику на пять кресел, сегодня нужно потратить не менее $1 млн: около $600 тыс. стоит помещение (из расчета $2,5 тыс. за кв. м), примерно в $170 тыс. обойдется оснащение клиники и в $100 тыс.-- ремонт. Впрочем, помещение может обойтись и дороже -- к примеру, в центре Москвы его стоимость может зашкалить за $1 млн.

Однако далеко не все, кто хочет открыть стоматологическую клинику, покупают для нее "жилплощадь". Так, Сергей Кардановский считает, что если помещение арендовать, то клиника обойдется в $150-300 тыс. Причем открывать новую точку следует не в соответствии с неким планом на год, как это, по его мнению, делает "Мастердент", а просто по факту перегруженности мощностей. Только тогда можно говорить об окупаемости проекта.

Кстати, многие клиники до этой самой окупаемости просто не доживают: так, в 2004 году в Москве открылось около 25 стоматологических точек, а закрылось 50. В прошлом году количество открытий и закрытий было примерно одинаковым. Добившиеся успеха участники рынка обычно говорят, что закрытая клиника -- это признак того, что ее директор либо был стоматологом и ничего не смыслил в экономике, либо, наоборот,-- экономистом, не разбиравшимся в ремесле дантиста. Они же отмечают, что высшая школа не готовила и не готовит профильных экономистов, "заточенных" под стоматологию,-- "экономика в строительстве", к примеру, преподается, а "экономика в стоматологии" (такой курс есть в некоторых европейских вузах) -- нет. Это обстоятельство также называют в числе причин стагнации рынка.

При том что цены в московских клиниках практически не растут, услуги столичных дантистов не из дешевых. Если среднестатистическая пломба стоит в Москве $50, то где-нибудь в Подольске она при прочих равных обойдется уже в $35, а, скажем, в Иванове -- так и вовсе в $20 (впрочем, столичные стоматологи объясняют разницу в ценах соответствующим качеством услуг). Реальность такова, что не слишком обеспеченные граждане едут за стоматологической помощью из столицы куда подальше, оставляя московских дантистов без работы.

Эксперты видят несколько вариантов выхода рынка из стагнации. Государство, по их мнению, может начать реформу стоматологической отрасли путем преобразования госклиник в государственные (муниципальные) автономные некоммерческие организации (ГМАНО) без сохранения бюджетного финансирования. В этом случае громоздкие, не приспособленные к бизнесу госзаведения, видимо, не смогут привлечь необходимое для собственного благоденствия количество платных пациентов.

Второй вариант -- государство начинает поэтапную приватизацию поликлиник, сохранив им на переходный период финансирование и льготный налоговый климат, а также создав условия для появления дешевого ДМС для физических лиц. В этом случае бывшие государственные поликлиники, получив достаточно средств, сумеют хорошо подготовиться к приватизации и выходу на конкурентный рынок, не потеряв основные фонды и прочее имущество.

Но все это пока теория. А на практике -- если упомянутый закон не будет принят в редакции, выгодной "частникам", рынок, по всей видимости, ожидает дальнейшая стагнация. И предложение стоматологических услуг в столице будет превышать спрос, пока "лишние" клиники не обанкротятся.

ВАЛЕРИЙ ПАВЛОВ

НА КРАЮ НАУКИ

Стоматология XXI века

Еще совсем недавно большинство специалистов-стоматологов и их пациентов считало, что основная задача стоматологического лечения -- восстановление функции жевания. Между тем профессор Нью-Йоркского университета Стивен Мосс полагает, что в будущем стоматология от традиционной "хирургической" модели лечения перейдет к "терапевтической" и "профилактической". Стоматолог будет устранять причину заболевания, а не его проявления.

Вместе с тем по-прежнему большое значение будет иметь профилактика кариеса в детском возрасте. По мнению главного стоматолога России Валерия Леонтьева, использование фторосодержащих зубных паст поможет уже в обозримом будущем вдвое уменьшить заболеваемость кариесом.

В свою очередь ученые из университета Рочестера, проверив состояние полости рта почти у 4 тыс. детей, пришли к выводу, что курение родителей повышает заболеваемость кариесом среди ребятишек. Вдыхание табачного дыма сопровождается всасыванием никотина, который в организме превращается в конитин. У обследованных детей определяли уровень конитина в крови и сопоставляли этот показатель с распространенностью кариеса. Выяснилось, что пассивное курение сильнее влияет на молочные зубы: 47% детей имели полости в молочных зубах, 26% -- в постоянных. Ученые объясняют это тем, что маленькие дети больше времени проводят с родителями по сравнению с теми, что постарше.

Исследования показали, что во многих случаях кариес развивается, "благодаря" бактериям. То есть дело не только в плохой гигиене полости рта, кариес может передаваться и как инфекционное заболевание -- от одного человека к другому. У новорожденного младенца в ротовой полости бактерий практически нет. Поэтому родители должны контролировать себя: не облизывать ложку при кормлении ребенка и, конечно же, привести в порядок свои зубы.

Возвращаясь к перспективам, можно прогнозировать, что с помощью новых методик врачи досконально изучат процессы, происходящие в полости рта на молекулярном уровне. Это даст возможность синтезировать комплексные вакцины, препятствующие возникновению стоматологических заболеваний. Более того, слюна будет использоваться для диагностики самых разных недугов человеческого организма, в том числе системных. Она даст информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы, печени, укажет на необходимость превентивных мер против язвы желудка.

Тысячи стоматологов во всем мире уже сегодня применяют аппараты, которые позволяют абсолютно безболезненно убирать пораженные ткани зуба посредством мощного сфокусированного потока специального порошка.

По мнению Валерия Леонтьева, уже в ближайшее время повсеместным станет применение иономерных цементов, дающих возможность ставить пломбу без сверления. Это изобретение будет особенно актуально в отдаленных поселках, армейских подразделениях и т. п.

Еще в начале 70-х годов начались интенсивные поиски новых цементов для лечения зубов. Имевшиеся фосфатные и поликарбоксилатные цементы морально устаревали. Прежде всего были несовершенны их физические свойства: цементы имели низкую биосовместимость и конфликтовали с эмалью, рентгеноконтрастность и прозрачность также были недостаточными. Так возникла идея создания компонентов стоматологических материалов из молотого стекла.

Широкое распространение в будущем получит система компьютерного подбора улыбки. С помощью цифровой фотосъемки ваша улыбка попадет в компьютер, который подскажет, что надо сделать, чтобы она выглядела совершенной. На экране монитора вы увидите, какую форму лучше придать вашим зубам, какой цвет зубов подойдет вам больше всего.

В последние годы существенному пересмотру подверглись представления о роли косметической стоматологии. В результате формируется новое, перспективное направление -- художественная реставрация зубов, куда входит и лечение кариеса (пломбирование), и протезирование, и отбеливание. И это не дань моде, а восстановление справедливости. Ведь качественно проведенная художественная реставрация не только преображает внешний облик человека, но и благотворно воздействует на его характер: улучшает настроение, прибавляет уверенности в себе.